Německé nemocnice mají šetřit, manažeři varují před předčasným propouštěním pacientů

8.10. 202609x

Německá reforma financování zdravotnictví má stabilizovat odvody do zákonného zdravotního pojištění, nemocnice ale varují před vedlejšími dopady. Vyšší kontrola účtů a tlak na náklady podle části klinik mohou podporovat předčasné propouštění pacientů a dál zvýšit administrativní zátěž lékařů.

Německé nemocnice vstupují do další fáze reformy pod silným finančním tlakem. WELT na příkladu kliniky v braniborském Eberswalde popisuje konflikt mezi ekonomickými pravidly a lékařským rozhodováním: pokud pacient zůstane hospitalizován déle, než stanoví úhradová pravidla, může nemocnice o část úhrady přijít nebo čelit sankci. Ministerstvo zdravotnictví naopak argumentuje tím, že přísnější kontroly mají zlepšit kvalitu účtování a omezit růst nákladů.

V Eberswalde počítají s dodatečnou zátěží deset milionů eur

Werner-Forßmann-Klinikum v Eberswalde je součástí skupiny GLG, která podle WELT dosahuje ročního obratu kolem 300 milionů eur, tedy orientačně 7,5 miliardy Kč.

Ředitelka skupiny Steffi Miroslau tvrdí, že po započtení dopadů nového GKV-Beitragssatzstabilisierungsgesetz očekává její nemocniční skupina dodatečnou roční zátěž kolem 10 milionů eur, přibližně 250 milionů Kč. Zvlášť se obává zvýšeného počtu kontrol nemocničních účtů zdravotními pojišťovnami a Medizinischer Dienst.

Je důležité dodat, že toto číslo je interní výpočet konkrétní nemocniční skupiny, nikoli celoněmecký odhad.

WELT zároveň cituje Německou nemocniční společnost DKG, podle níž mohou vládní úsporná opatření od roku 2027 snížit prostředky nemocničního sektoru o více než 5 miliard eur ročně, tedy přes 125 miliard Kč.

DKG je ovšem profesní organizace zastupující nemocnice, takže její odhady je třeba chápat i v kontextu její institucionální role.

Spor se vede hlavně o kontroly účtů

Největší praktický konflikt se netýká jen celkové výše financování, ale systému kontrol.

Ředitel nemocniční sítě Clinotel Udo Beck uvádí, že v současnosti je kontrolováno přibližně 9 procent nemocničních účtů, zatímco v příštím roce podle něj může jít o 20 až 30 procent. Síť Clinotel sdružuje zhruba 70 nemocnic.

Ministerstvo zdravotnictví však předkládá jiný obraz.

Podle schválené reformy se mají od roku 2027 kontrolní kvóty skutečně zvýšit, ale jejich výše bude záviset na podílu bezchybných účtů konkrétní nemocnice. Pokud bude mít nemocnice 50 až 65 procent účtů bez námitek, může kontrolní kvóta dosáhnout 40 procent; při méně než 50 procentech bezchybných účtů může být kontrola i neomezená. Ministerstvo argumentuje, že čím kvalitněji nemocnice účtuje, tím méně kontrol ji čeká. BMG

Tady tedy existuje skutečný spor o interpretaci stejného mechanismu: nemocnice jej vidí jako další administrativní a finanční zátěž, vláda jako nástroj ke zvýšení kvality účtování a stabilizaci veřejného zdravotního pojištění.

„Pacient má po operaci mandlí odejít tentýž den“

Nejcitlivější část článku WELT se týká délky hospitalizace.

Primář ORL oddělení v Eberswalde Julian Kreusel uvádí příklad pacientů po operaci mandlí. Podle něj mají být podle úhradových pravidel v některých případech propuštěni ještě v den zákroku. Pokud nastanou komplikace, například krvácení, mají se do nemocnice vrátit.

Kreusel upozorňuje na praktický problém: v Braniborsku mohou pacienti bydlet i 75 kilometrů od nemocnice. U dětí navíc musí lékař posoudit, zda rodiče dokážou možné komplikace včas rozpoznat a rychle reagovat.

Pokud se lékař z bezpečnostních důvodů rozhodne nechat pacienta přes noc na pozorování, může se nemocnice podle jeho popisu dostat mimo úhradová pravidla. Při kontrole pak riskuje, že účet nebude uznán v plné výši.

Právě z toho vzniká výraz „blutige Entlassungen“ – doslova „krvavá propuštění“ –, kterým někteří nemocniční manažeři označují předčasné propuštění pacienta motivované ekonomickým tlakem.

Je ale důležité nepřevést toto varování do tvrzení, že německé nemocnice už plošně propouštějí pacienty v nebezpečném stavu. Zdroj popisuje riziko a obavu managementu nemocnic, nikoli celoněmecky doložený trend.

Ministerstvo: téměř každý druhý kontrolovaný účet obsahuje problém

Spolkové ministerstvo zdravotnictví hájí reformu argumentem, že přibližně každý druhý kontrolovaný nemocniční účet bývá zpochybněn. Podle ministerstva proto musí existovat silnější motivace k tomu, aby nemocnice předkládaly účty v souladu s pravidly.

Není tedy přesné popisovat reformu pouze jako „škrtání v nemocnicích“.

Z pohledu vlády jde o širší pokus stabilizovat finance zákonného zdravotního pojištění. Ministerstvo odhaduje, že bez reformy by deficit systému mohl v roce 2027 dosáhnout kolem 19 miliard eur a do roku 2030 až 44 miliard eur. BMG

Reforma proto omezuje růst výdajů napříč zdravotnictvím, nejen v nemocnicích. U nemocnic například zpomaluje růst úhrad, mění pravidla financování a zpřísňuje kontrolní mechanismy. BMG

Německo má asi 1 800 nemocnic a tři čtvrtiny jsou podle WELT ve ztrátě

WELT zasazuje spor do širší krize německého nemocničního sektoru.

Podle článku v Německu funguje kolem 1 800 nemocnic, přičemž přibližně tři ze čtyř hospodaří se ztrátou. Od roku 2022 mělo projít insolvencí zhruba 100 nemocničních lokalit. Největší obavy z omezení dostupnosti péče se týkají venkovských oblastí.

Část těchto problémů je starší než současný úsporný balíček.

Předchozí ministr zdravotnictví Karl Lauterbach prosadil reformu, která má více soustředit specializované výkony do vybraných nemocnic a změnit způsob financování. Jeho nástupkyně Nina Warken pak přidala další opatření zaměřená na stabilizaci příspěvků do zákonného zdravotního pojištění.

Současný spor tedy není jednoduchým konfliktem mezi „šetřením“ a „péčí“. Německo se pokouší současně řešit nadbytečné kapacity v některých regionech, nedostatek zdravotníků, ztrátové nemocnice, růst výdajů i otázku, jak centralizovat složité výkony bez zhoršení dostupnosti péče.

Český přesah: podobný princip úhrad, jiná podoba problému

České nemocnice fungují v odlišném systému, ale jeden základní princip je podobný: úhrada hospitalizace je rovněž výrazně spojena s klasifikací jednotlivých případů prostřednictvím systému CZ-DRG. ÚZIS tento systém používá k zařazování hospitalizačních případů podle diagnóz, výkonů a nákladovosti. ÚZIS ČR

Ani v Česku tedy nemocnice nedostává jednoduše zaplaceno za každý další den pacienta bez ohledu na důvod hospitalizace.

Německý spor ukazuje širší problém výkonových systémů: ekonomická motivace ke zkracování hospitalizací může být žádoucí tam, kde pacient pobyt už nepotřebuje, ale může se dostat do konfliktu s klinickým úsudkem v hraničních případech.

Právě proto je pro českého čtenáře zajímavější otázka nastavení motivací než samotný německý pojem „blutige Entlassungen“. Pokud systém příliš odměňuje dlouhou hospitalizaci, vede k neefektivitě. Pokud naopak příliš tvrdě penalizuje každý den navíc, může vytvářet tlak opačným směrem.

Více kontroly může paradoxně znamenat více administrativy

Další problém se týká byrokracie.

DKG uvádí, že lékaři a zdravotníci už nyní tráví administrativou přibližně tři hodiny denně a vyšší kontrolní aktivita může tento čas ještě prodloužit.

Nemocnice proto začínají investovat také do technologií, které mají kontrolu účtování automatizovat. GLG v Eberswalde například pořídila program využívající umělou inteligenci, který má před odesláním účtů odhalovat chyby a snížit počet námitek ze strany Medizinischer Dienst.

To je možná nejvýstižnější ilustrace celé reformy: peníze, které mají být ušetřeny důslednější kontrolou zdravotních výkonů, mohou současně vytvářet nové náklady na administrativu, IT a compliance.

Zda bude výsledná bilance pro systém pozitivní, nelze z jednoho nemocničního příkladu rozhodnout.

Lze ale říci, že německá reforma přesouvá větší část finančního rizika na samotné nemocnice – a právě tam vzniká konflikt mezi ekonomickou odpovědností, úhradovými pravidly a rozhodnutím lékaře, kdy je pacient skutečně připraven odejít domů.